白癜风外科治疗共识！（2012版）

清凉山 · 发表于 2013-9-16 12:35:08

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   本共识经中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会皮肤外科学组委员及国内相关专家讨论制定。参加起草及讨论的成员（以姓氏汉语拼音为序）：艾勇、曹梅、陈晓栋、陈裕充、戴耕武、邓军、范斌、方方、康旭、李航、历久宏、李梅娇、罗东、彭建中、朴水君、阮仁杰、孙晶、汤依晨、玩苗坚、王学军、尉莉、吴文育、吴信峰、杨顶权、翟建新、张斌、张东晨、张良、赵亮。
   白癜风是一种常见的影响美容的获得性皮肤色素脱失性疾病，病因及发病机制仍然不清楚，临床治疗比较棘手。目前多采用综合疗法治疗白癜风，但是某些类型白癜风对药物治疗反映不好，甚至部分治疗有效的患者也存在某些皮损对治疗疗效不佳的现象。因此，外科治疗是对顽固性白癜风的有效手段之一，特别是对局限性稳定性白癜风皮损有良效。

   一、适应证及术前准备
   ⒈ 白癜风外科治疗适应证：特别适用于药物治疗效果不好的稳定型白癜风，特殊类型的白癜风（包括晕痣、毛发区的白癜风），病史上无同形反应出现，非瘢痕性体质者。由于目前尚无“稳定”的特定指标，建议其为白斑无进展1年（在停用一切药物及治疗手段、无新皮疹出现、老皮疹无扩展以及无同形反应）。检测性移植（test grafting）可用来观察可疑病例的“稳定性”。

   对于泛发性患者不主张广泛地大面积的手术治疗，一是经费问题；二是因为不能完全排除复发的可能性，医、患双方都要承担复发的风险。如果患者为了容貌，确实有需求，局部手术治疗也是可行的，只是活动期患者需在辅助药物治疗的前提下，在控制病情的同时进行手术。

   某些，如伴有严重心、脑血管性疾病、桥本甲状腺炎和内分泌多腺综合征患者、恶性贫血、系统性红斑狼疮等系统病及口服特殊药物者，不适合进行白癜风移植。

   ⒉ 适合白癜风手术治疗的年龄：对于治疗的最小年龄尚无一致的观点。白癜风外科治疗一般在局部麻-醉下进行，对于患儿较难以实现，而采用外科治疗的全身麻-醉对于儿童存在着较大风险。因此，认为外科治疗不适用于儿童，但是，长期的药物治疗，家长担心药物对身体的影响更加严重。且有研究显示，年龄较小的患儿进行表皮移植的效果要比年龄大的好。因此，医师必须考虑到不同患者的利弊，谨慎使用外科方法。

   ⒊ 术前指导及知情同意：知情同意书应围绕手术的操作和可能的并发症详细地告诉患者，并需患者签字同意。告知患者白癜风的病程以及“稳定”只是个模糊的指标，必须说明该手术的局限性。强调为了达到预期效果还必须同时进行药物或物理治疗以及恢复一定的时间（几个月到半年），有的患者要达到预期的结果可能还需进行多次手术。

   ⒋ 术前实验室检测：包括血小板计数，凝血酶原时间和激活部分促凝血酶原时间，以及血液生化等检查。根据不同患者检测乙型肝炎表面抗原和丙肝、梅毒等其他通过血液传播的疾病，甚至HIV。

   二、麻-醉及护理
   ⒈ 麻-醉：大部分病例可采用局部浸润麻-醉和神经阻滞麻-醉。一般使用含或不含肾上腺素的利多卡因，受皮区麻-醉不能加用肾上腺素，以免干扰对磨削深度的判断。肿胀麻-醉和神经阻滞麻-醉可用于皮损较大的区域。如果计划进行广泛区域的移植，需要进行全身麻-醉。

⒉ 术后护理：适当的术后制动和护理对于获得满意的效果非常重要。同时根据不同方法按照要求定时进行换药等处理。术后常规口服小剂量糖皮质激素和治疗白癜风的药物，创面暴露愈合后再增加外用治疗白癜风和瘢痕的药物。

   三、手术方法
   白癜风外科手术方法包括：手术切除（含皮肤扩张、皮瓣转移）、皮肤磨削、组织移植（含毛发移植）和细胞移植。

   ㈠外科手术切除：适用于面积较小、特别是毛发区域、经规范用药无效而白斑稳定无发展倾向的患者，可以采用美容外科的方法直接切除缝合或应用局部皮瓣转移的方法，同时术后口服小剂量泼尼松1~2个月，每日10~15mg，早饭后顿服，以防止出现同形反应。

   ㈡单纯皮肤磨削木：适用于面积小的白斑，一般为1~2cm2的稳定期皮损。

   ㈢组织移植：
   ⒈ 皮肤钻孔移植（punch grafting）：从股部、臀部、耳后/耳垂后或上臂内侧等供皮区钻孔取移植物（直径为1.2~2.0mm）。采用1~2mm钻孔器在白癜风稳定皮损的受皮区钻孔，并将移植物种植其中，孔间距为5~10mm。术后包扎制动，24h内换药以观察移植物是否移位。7~10d移植物成活，可进行光疗或外用糖皮质激素治疗，以确保移植边缘的色素扩散。优点：该方法容易操作且价格最为便宜。除了乳头部、口角和面部（这些部位非随意肌的收缩可影响移植物的吸收）外，均可采用该方法。该方法主要适用于“难治疗部位”如指、趾、掌、趾等。缺点：由于该方法无法获得形成一致的色素，有形成瘢痕的可能，瘢痕呈“鹅卵石样”外观改变，所以不适用于面部的皮疹。

   ⒉ 自体皮肤移植治疗白癜风：供皮区的选择：隐蔽部位，局部较平整，与受皮区色差较小处，一般多采用腹壁、臀部、大腿内（外）侧。

   表皮移植治疗白癜风常用的方法：①负压吸疱法：用白癜风治疗仪吸疱获取表皮，机器配有不同形状的吸盘，适用于身体的不同部位。该方法操作简便，技术要求低。所取庖顶表皮每个约1cm2，最大1次移植面积一般不超过100cm2，起疱时间30~50min。受皮区（白斑区）可以采用吸疱的方法去除白斑区表皮，并剪下弃之，将所取正常表皮移植其上。也可采用皮肤磨削的方法去除白斑，再将表皮移植其上。术后创面凡士林油纱包扎7~10d愈合，至油纱自行脱落后，继续给予药物口服及外用1~2个月，同时口服泼尼松每日10~15mg。此法皮肤移植成活率达90%以上，由于移植表皮非常薄，所以美容效果很好，几乎无瘢痕。该法的缺点：手术时间长。一次性治疗面积受限，面积较大者常需多次治疗。术后可能出现斑点状色素不匀现象，特别是受皮区采用吸疱的方法。②辊轴式取皮、鼓式取皮、电动取皮、取皮刀徒手取皮治疗白癜风：此法也是表皮移植治疗白癜风的一种，只是取皮的方法不同。所取皮肤可以是刃厚皮片（含表皮或部分真皮乳头层）。优点：适合大或特大面积皮损的治疗，不受移植面积的限制，一次性治疗可达几百平方厘米。缺点：医师技术操作要求高，大面积整张表皮移植后早期会出现挛缩，表现为局部不平整，表皮偏厚者更加明显，多数随时间推移可自行恢复，严重者6个月后通过磨削可以完全消失。

   ⒊ 其他组织移植：毛囊移植已被用来治疗毛发区的皮损，适用于眉毛、睫毛小面积白癜风，该方法治疗含有白发的皮损效果很好。通过获得一小条带有毛发的枕部区头发，以单个毛囊为单位进行分离，毛发移植器将单个完整毛囊植入受体白斑皮肤处，间隔5~10mm。此法由于供体毛囊来源有限，因此不适用于大面积白癜风治疗。

   ⒋ 细胞移植：用来治疗白癜风的主要有以下几种细胞移植技术：非培养自体表皮细胞悬液；自体表皮培养移植；自体黑素细胞培养移植。
   ⑴ 自体表皮细胞悬液移植（非培养黑素细胞移植）：优点：与其他外科方法相比，表皮细胞悬液可治疗相对较大的皮损，供-受皮区比率可达5~10倍。缺点；获得取刃厚皮片需要技术和经验。该方法需要相应的实验设施和受过训练的团队。
   ⑵ 自体表皮细胞培养移植和自体黑素细胞培养移植，因价格昂贵，要求有专门的技术人员和设备，故临床开展不广泛。

   ⒌ 其他外科治疗方法：
   纹饰术：①也可采用人工色素植入纹身的方法进行治疗，此属被动治疗，在白癜风治疗中，将带有色素的非致敏源性氧化铁通过物理性方法植入白斑处，可以对白斑起到长期性的遮盖作用；②脱色疗法：当皮损面积＞50%，上述所有方法无效，或颜面部大面积白癜风残留小面积正常肤色皮肤时，可以考虑选择脱色疗法，采用20%氢醌单苄醚软膏每天2次逐步脱色。脱色素治疗后，仍然需要3~4个月1次定期脱色治疗。常见不良反应是局部接触性皮炎。也可用4—对甲氧酚、Q开关红宝石激光脱色。

   ⒍ 特殊部位白癜风外科治疗及处理：主要针对毛发区（包括头皮、胡须、眉毛）、开放、活动器官周围及特殊组织（眼、眶周、颈、手足关节及口唇黏稠等）部位白癜风皮损。采用头皮缩小、皮瓣转移、毛发移植、皮肤磨削、器官缝合粘连、术后缝合打包等手段，在结合药物治疗的情况下，以保证治疗的良好效果。

                                    （文献来源：中华皮肤科杂志2012年10月第45卷第10期P691—P692）

【注意】从理论上说，手术治疗白癜风的成功率是很高的，但实践上却有诸多不尽人意之处：
1、成功率受手术者技术熟练程度的影响。
2、成功率受无菌操作的影响，一旦感染将导致手术失败。
3、移植后生长的皮肤与其周围正常的皮肤在色泽与质地上总会存在着不同程度的差异，接缝处有可能发白。
4、对有瘢痕素质的患者施行手术后有可能出现肥厚性瘢痕疙瘩。
5、少数患者有可能出现破伤性的白癜风同形反应；有可能手术部位处于进展期，周围出现新发白癜风。
6、手术疗法受限于病灶部位，不适用于进展期及大面积的白斑、以及血液循环差的肢端、皮肤不平整等关节部位、粘膜部位等。

【附】《皮肤外科手术后的注意事项》

1、皮肤外科手术后麻药的止痛的作用一般1小时慢慢消失，伤口会有一定程度的疼痛，这种疼痛一般不严重，不需要专门用止痛药的。

2、皮肤外科手术后应按手术医生要求来医院换药或在家自行消毒伤口。

3、手术伤口要保持干燥。避免出汗、碰水或其它液体，尤其要注意避免接触分泌物，如：大便小便、唾液鼻涕等。

4、脸部手术后避免长时间戴着口罩以免引起伤口潮湿。

5、请避免挤压伤口。腿部手术，术后3天内尽量抬高患肢休息（要抬到高于自己心脏的高度），来保证局部血液循环通顺，减少肿胀、伤口渗血和感染的可能。

6、手术后可以不使用抗菌素，但是某些特殊部位的、手术时间较长的、免疫力低下的患者等，可以在医生的指导下短期使用抗菌素。

7、一般手术后拆线的时间是：头颈部5天-7天，躯干部7天-10天，上下肢10天-12天，手脚12天-14天，拆线以后2-3周内要特别注意避免做牵拉伤口的动作。

8、伤口未愈合前，手术部位应避免接触水，拆线后48小时即可轻柔清洗手术部位。

9、皮肤外科术一般采用的是美容缝合的分层次缝合，内缝合用的是可以吸收的线，来起到减少切口张力，使伤口今后美观，降低瘢痕增生的程度。有少部分人可能会对这种线有排斥反应，手术后可能几个星期出现后“吐线”，伤口出现小线头，可以自行消毒后拔掉线头，也可以到医院进行处理。

10、为减轻手术的疤痕，有时伤口会被缝成有些隆起的外观，这个是因为内缝线的牵拉引起，一般过上几个周后随着内线的逐渐吸收，伤口会慢慢变平的。

11、手术后是否瘢痕增生，由多种因素决定。一般拆线后3个月- 6个月内瘢痕增生最明显的阶段，如果有切伤口出现有发红、瘙痒、变厚等迹象，请来医院复诊，我们会采取包括减张贴，抗疤痕药膏或激光等治疗来减轻疤痕的。

（转自上海交通大学医学院附属第九医院皮肤科马勇副主任医师的科普文章）

郭晓静 · 发表于 2013-9-16 12:56:13

想问一下楼主是医生吗？每次看你给别人的留言都感觉像医生的口吻呢。

亦宁 · 发表于 2013-9-16 13:17:10

我就是有桥本，我的BB跟桥本也有着息息相关，现在只求控制！感谢你的分享，也希望大家能认真阅读一定会有所收获！

手电筒 · 发表于 2013-9-16 13:19:25

感谢楼主分享。

天涯何处是我家 · 发表于 2013-9-16 15:20:47

谢谢分享！

小白兔２０１４ · 发表于 2014-9-11 21:54:23

谢谢分享，学习

15802600362 · 发表于 2015-7-24 16:33:33

亦宁，请问你也是白白患者吗？

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