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【编者按】为了指导网站里的病友们规范治疗白癜风顽疾，并了解目前国内外治疗白癜风的进展情况，现将收集到的武警总医院皮肤科主任李志强博士2010年4月发表在《武警医学》杂志上的专著《白癜风治疗的研究进展》转载如下，希认真阅读。
白癜风治疗的研究进展 李志强 《武警医学》2010年4月 第21卷 第4期
白癜风为皮肤病常见疾病，在我国人群中的发病率为0．09％～0．5％，表现为皮肤表面和（或）毛发的脱色。脱色的直接原因是皮肤和毛囊的黑素细胞的缺失，黑素细胞缺失的原因尚不能完全阐明，但现有的研究表明，自身免疫是导致黑素细胞破坏缺失的主要原因。此外，氧自由基损伤、黑素细胞自身缺陷、神经生化等因素也可能参与了白癜风的发病。尽管白癜风不影响患者的基本身体健康，但发生在暴露部位的白癜风直接影响到患者的外观容貌，对患者的生活、学习、工作、交际等方面带来许多负面影响，从而影响其生活质量。以往对于白癜风的治疗方法较单一，疗程长，效果不确定。近年来，随着科学技术的发展，治疗手段增多，治疗有效率不断提高，现就白癜风治疗的进展探讨如下。
1、药物治疗 1.1、皮质类固醇激素 黑素细胞的缺失与机体免疫系统对黑素细胞的破坏有关，系统或局部使用皮质类固醇激素可以抑制免疫系统对黑素细胞的免疫损伤，从而控制白癜风的发展;此外激素对黑素细胞有促增殖和促黑素合成作用。一般使用中小剂量激素:口服泼尼松龙10一20 mg,l次/d，早餐后顿服，见效后每月递减5mg，至5mg/d时，维持3-6个月。一般1个月内见效，如服药4周无效则停止治疗。为减轻激素长期使用所致的不良反应，亦可采用冲击疗法，即每周地塞米松10 mg，早餐后口服，连续2d，停5d，最长连续6个月，可在维持疗效的同时减轻激素对下丘脑一垂体一肾上腺轴的抑制作用。系统使用皮质类固醇激素对白癜风的控制和治疗效果较好，但因为其不可避免的不良反应，在临床除了大面积迅速进展的白癜风或是采用其他免疫调节手段不能控制病情发展时才会采用，不作为常规首选治疗方法。 除了系统使用激素外，外用皮质类固醇激素是常规治疗手段，主要适用于小的局限性皮损和儿童白癜风。卤米松软膏、丙酸氯倍他松、醋酸曲安西龙霜、氟米松等可以用于除面部和生殖器部位以外的皮损，2次/d。面颈部和儿童白癜风，可选用较安全的软性激素如糠酸莫米松或丁酸氢化可的松。长期外用皮质激素制剂容易引起皮肤毛囊炎、毛细血管扩张、皮肤萎缩等不良反应，需要引起注意，另外还存在停药后易复发的现象。皮质类固醇激素皮损内局部注射因易导致局部萎缩，现已很少使用。
1.2、免疫调节药 因白癜风同时存在细胞和体液免疫的异常，除激素外其他的免疫调节药，如他克莫司、匹多莫德、胸腺肤、转移因子、左旋咪哇等亦试用于白癜风的治疗，且已有一些疗效肯定的报道。其中研究较多的是他克莫司。它是从链霉菌属中分离出的发酵产物，其化学结构属于大环内醋类，是一种强力的新型免疫抑制药。他克莫司进人细胞后与受体蛋白结合，复合物再与钙调磷酸酶紧密结合并抑制其活性，降低IL一2基因转录，从而抑制T细胞的增殖活化。另外，他可莫司抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞炎症介质释放，抑制朗格汉斯细胞功能，下调高亲和力IgE受体表达。他克莫司可以直接作用于表皮角质形成细胞，调节TNF一α、MMP一9的表达和分泌，进而改变表皮微环境来影响黑素细胞的增殖和功能以治疗白癜风。该药安全性好，是儿童白癜风和一些敏感部位如眼睑等用药的较佳选择。单独使用复色效果较差，一般联合皮质类固醇激素外用或窄波UVB与308准分子激光联合使用效果较好。（编注：以下未找到原文核对）
1.3、卡泊三醇 卡泊三醇本属于治疗银屑病药物，但黑素细胞亦表达I,25二羟维生素D3受体，该受体可调节色素合成，卡泊三醇可接合位于黑素组胞上的维生素D3受体，通过调节细胞内钙通路而调控黑素细胞酪氨酸的活性，进而促进黑素合成。卡泊三醇一般和窄波UVB,PUVA联合使用，可以提高光疗效果减少紫外线剂量，减轻光疗的不良反应，尤其对常规治疗效果不好的手足部位白癜风有一定效果。
1 .4、中医中药 中药治疗白癫风历史悠久，并有一定的治疗效果，可以作为辅助治疗手段。中医认为，白癜风的发病由七情内伤、气血失和、肝肾阴虚、气滞血瘀、气血不和所致，对应的治疗原则以调和气血、疏肝理气、补益肝肾、活血化瘀等为主。近年来，现代医学手段逐步揭示了一些常用中药的治疗作用机制。 涂彩霞等对47种常用中药进行实验研究，发现19种中药乙醇提取物，如鸡血藤、夏枯草、女贞子、薄荷、疾黎、旱莲草、黄琴、泽兰等，对酪氨酸酶有激活作用，酶动力学分析结果显示:苏梗、冤丝子、旱莲草、甘草、补骨脂、泽兰对酪氨酸酶具有竞争性激活作用，说明这些中药能促进底物与酶活性中心的结合，促进黑素生成。马慧群等比较治疗白癜风常用中药补骨脂、白芷的乙醇提取物对体外培养黑素细胞黏附、迁移的影响。结果显示:补骨脂、白芷均可通过增加黑素细胞黏附和(或)迁移作用对白癜风产生治疗作用。刘之力等将27味对酪氨酸酶有不同激活作用的中药鸡血藤、何首乌、薄荷、刺蒺藜、苏叶、女贞子、黑芝麻、桃仁、泽兰、川芎、苏梗、菟丝子、补骨脂、秦艽、苦参、夏枯草、旱莲草、黄芩等。根据中医理法组成6种方剂: (1)养血祛风方;(2)滋阴熄风方;(3)行气活血祛风方;(4)补阴熄风方;(5)清热柔肝熄风方;(6)综合方。用这6种方剂观察中药复方对酪氨酸酶活性的影响。结果发现:1一4方均对酪氨酸酶有显著激活作用，其中，又以2 ,4方作用较强，且中药对黑素生成的机制并不仅限于对酪氨酸酶的激活作用。从实验结果可知，调和气血、滋补肝肾、养血祛风对治疗白癜风效果好。外用中药一般是以补骨脂为主的乙醇浸出液，有时添加乌梅、旱莲草等，其有效成分复杂，使用的效果类似于西药的甲氧沙林溶液，但更为经济。总体来说中药廉价、易得，但控制和复色效果不如西药和光疗，可以作为西医治疗的辅助手段。
2、光疗 2.1、308准分子激光 308 nm波长的氯化氙准分子激光是现有白癜风治疗手段里见效最快、治疗有效率最高的方法。308 nm激光属于中波紫外线范畴，该波段的紫外线激光除了能刺激黑素细胞增生、促进黑素合成外，有研究表明对于银屑病、白癜风等和T淋巴细胞浸溶有关的皮肤病有治疗效果，原因在于308 nm准分子激光可以诱导皮损中病理性T淋巴细胞凋亡，可以有效地清除导致黑素细胞破坏的T淋巴细胞，因此亦有助于控制照射部位白癜风的发展。
2.1.1、单独使用 2002年，美国Spencer首次报道运用它治疗白癜风的结果。国内2005年杨慧兰等观察了近500例各型白癜风的患者，经过每周2次共10周的治疗，10%一15%的患者可完全复色，显效率可达50％左右，有效率则达90％以上。Hadi等也通过研究证实，308准分子激光治疗局限性白癜风的有效性和安全性都是肯定的，尤其用于紫外线敏感区域(如面，颈，躯干等部位)效果更为显著。
2.1.2、联合外用药物 (1)甲氧沙林联合308准分子激光：Passeron T等将局部应用甲氧沙林和308准分子激光联合疗法与单一的准分子激光治疗白癜风进行疗效对比，研究中有9例接受了308准分子激光单一治疗，11例接受局部0. 001%甲氧沙林和308准分子激光联合治疗，结果20%的单一治疗组患者达到大于50%的复色，而50%的联合治疗组患者达到这一标准，联合治疗组的复色程度高于单一治疗组，且差异具有统计学意义。甲氧沙林有光敏作用，外用后可以加强紫外线的作用，目前报道的病例数太少，确切的联合使用效果需要更进一步的研究。
(2)他克莫司软膏联合308 nm准分子激光：：刘仲荣等观察35例白癜风患者联合使用0. 1%他克莫司软膏联合使用308激光的治疗效果，结果发现联合外用0. 1%他克莫司软膏可提高308nm准分子激光治疗白癜风的疗效，同时联合0. 1 %他克莫司软膏还可很好地防止色素恢复后进展期白癫风的复发。
(3)自体表皮移植联合308 nm准分子激光：自体表皮移植是传统的白癜风治疗方法，但移植表皮往往做不到完全覆盖患处皮肤，准分子激光可以刺激移植表皮黑素细胞的增生、迁移到周边皮肤从而提高治疗效果。李琳等应用308 nm准分子激光联合自体表皮移植治疗25例白癜风患者，结果联合治疗组移植后10 d,21例患者有色素再生，其他患者经5一8次照光后开始出现色素；对照组患者移植后10d,20例有色素再生，5例没有色素再生，其中3例随访观察未见色素出现，3个月后联合治疗组的总有效率明显高于对照组，联合治疗可明显提高疗效、缩短疗程。
2. 2、窄谱中波紫外线(NB一UVB) 1997年Westerhof率先将NB一UVB用于白癜风的治疗，NB一UVB对白癜风有明显的治疗作用，但其机制仍不完全清楚，推测是产生的多种细胞因子包括IL -1、肿瘤坏死因子-α、白三烯等刺激毛囊外毛根鞘多巴阴性的无色素黑素细胞增殖，产生黑素并移行到色素脱失部位致色素恢复。 实验表明，UVB照射可促进人角质形成细胞释放碱性成纤维细胞生长因子，它是黑素细胞的有丝分裂原，能促进角质形成细胞分泌内皮素一1，引起黑素细胞的增殖和分化，同时UVB能使诱导浸溶在皮肤的致病性淋巴细胞凋亡进而保护移行及增殖的黑素细胞免遭破坏。此外，UVB照射后人类角质细胞ET一1 , IL一1和和酪氨酸酶的表达增加，提示了UVB诱导色素再生的可能机制。 NB一UVB是目前白癜风的常规治疗方法之一。2007年年Yoness等选取了65名非节段性白癜风的患者，采用双盲随机对照试验，治疗12个月后观察其疗效，结果发现在非节段性白痛风患者中，NB一UVB优于普通的PUVA。目前普遍认为，NB一UVB适于泛发性白癫风的全身治疗，疗效与累积照射次数密切相关，照射次数以每周1一2次为宜，一般1个月后才能显效，疗程需半年以上。Njoo等还应用311 nm NB一UVB治疗51例泛发性白癜风患儿，观察结果认为NB一UVB治疗儿童白癜风也是有效和安全的。
2. 3、补骨脂素长波紫外线疗法(PUVA) PUVA是传统的光疗方法，照光前1.5一2h内服或外涂8甲氧补骨脂素(8一MOP )后再照射长波紫外线，每周2一3次，疗程至少30次以上。近来有人提出用5一甲氧补骨脂素代替8一甲氧补骨脂素，光毒不良反应更小。但PUVA有着不适于12岁以下的儿童应用，具有光毒性，易致皮肤老化，白内障及可能诱发皮肤肿瘤等缺点。
3、手术疗法 手术疗法主要包括自体表皮移植和细胞移植，适用于常规药物和光疗无效的稳定期患者。
3.1、自体表皮移植 此方法最早开始于20世纪70年代，以负压起疱自体表皮移植治疗白癜风的方法简单、疗效肯定，故应用最普遍。表皮移植一般用于稳定期的顽固性白癜风，进展期白癜风和瘢痕体质是该疗法的禁忌证。综合国内文献报道，该疗法的总有效率在80%左右，较之其他方法有见效快、疗程短、有效率高等特点。然而，自体表皮移植仍属治标不治本的方法，某些部位如口周、眼睑、耳廓不易实施，且移植后存在形成鹅卵石样外观，色素生长缓慢，部分色素可以消失等问题，故需与非手术治疗相结合。
3. 2、自体黑素细胞培养移植 该方法为分离正常皮肤的黑素细胞在体外扩增，然后移植到患者白斑区的治疗方法。Lerner等首次应用培养的自体黑素细胞移植治疗白癜风获得成功。采用含佛波酯(TPA)、异丁基甲基黄嘌呤(IBMX)、霍乱毒素(CT)与5％胎牛血清(FCS)的黑素细胞选择性培养液分离和培养黑素细胞，这种培养方法在随后相当长的一段时间内为许多学者延用。由于分离黑素细胞的基因素、培养黑素细胞的TPA、CT和FCS均存在不安全因素，目前学者致力于研究如何运用不添加TPA和(或)血清的培养基培养黑素细胞。且能获得移植所需的足够多的黑素细胞，更适合于临床应用。此方法比传统表皮移植效果好，用少量供皮区可以治疗大面积皮损，解决了表皮移植有鹅卵石样表现等问题，很有前景，但自体培养的黑素细胞移植花费大、技术要求高，不易在临床广泛使用。
3. 3、毛囊移植 毛囊一般视为皮肤黑素细胞的储备库，存在处于原始状态的黑素细胞，其增殖能力较强，这也是白癜风复色时常常见到的以毛囊为中心出现色素岛的原因。1998年，Na等首先采用此法，国内有报道采用单株毛囊移植治疗白癜风，其方法是将单株毛囊移植于白癜风区域内，观察色素恢复情况，总有效率和Na的结果类似，约为80%。该方法主要适用于有毛发部位白癜风的治疗，但毛单位的分离、移植需要一定的技术条件，不宜大面积使用。
4、小结 白癜风的常规治疗手段如药物、光疗有效的基础在于白斑处皮肤有残存的黑素细胞，病程迁延、日久后白斑内残存黑素细胞减少乃至完全消失，常规治疗手段皆会无效，只能采取表皮移植等手术疗法，因此早发现、早治疗、正规治疗非常关键。随着医学科学的不断发展，治疗仪器的不断更新，人们认识的不断深人，为白癜风的治疗提供更为广阔的思路，日后将会有更多、更好的治疗方法。
（作者简介：李志强，男，1971年出生。博士、副主任医师。武警总医院皮肤科主任。全军中医药学会皮肤病专业委员、中国医师学会皮肤病分会委员。主要从事色素性皮肤病的临床治疗工作。）
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发表于 2014-9-12 13:20:52
很有帮助。
发表于 2014-9-12 13:48:36