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【编者按】不少患者一听说口服激素药物控制白癜风的快速扩散，立刻拒绝，更害怕的是激素药物的副作用。实际上， 激素是临床应用最广的药物之一，治疗上利大于弊，几乎没有哪一个临床医生不熟悉激素的用法。所以普及激素药物的知识很有必要。下面就皮肤科使用激素药物治疗，做一简单介绍。
糖皮质激素及皮肤科应用
一、概述
糖皮质激素简称“皮质激素”，是肾上腺束状带细胞所合成和分泌的激素，有氢化可的松和可的松等。主要调节人体内的糖、脂肪和蛋白质的代谢，而对水盐代谢影响较小。且能对抗炎症反应，临床应用较广。其分泌和生成，受腺垂体分泌的促肾上腺皮质激素(ACTH)所调节和控制。当机体中糖皮质激素过多时，反过来可以抑制腺体产生ACTH，两者互相影响，维持着动态平衡。
一般可的松和氢化可的松可在机体内合成，亦可由人工合成。近年来通过化学方法在可的松和氢化可的松结构上加以改变，已合成30多种可的松类衍生物，用于临床者约十余种，如强的松、强的松龙、甲基强的松龙、氟强的松龙、氟羟强的松龙、对氟米松、倍他米松、地塞米松等。
临床主要利用它超生理剂量的抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗毒和抗休克等药理作用来治疗一系列疾病。主要适合于严重中毒性感染、结缔组织病、过敏性疾病、肾病综合征、血液病、移植排斥反应的预防以及局部外用等。长期大剂量使用可引起类肾上腺皮质功能亢进综合征、骨质稀疏和肌萎缩、类固醇性糖尿病，诱发和加重溃疡和出血、穿孔，并发和加重感染及精神病。
停药不合理可致医源性肾上腺皮质功能不全、激素停用后综合征和反跳现象。因此严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、糖尿病、严重高血压、骨折、创伤修复期、恶病质，抗菌药物不能控制的感染(如水痘、麻疹、霉菌感染等)，均应禁用皮质激素。
二、结构与分类
糖皮质激素的疗效与其化学结构紧密相关，了解其化学结构对临床用药有一定指导意义。糖皮质激素属于甾体激素类药物，核心结构是环戊烷多氢菲核，“甾体”二字即根据这一结构而来。由此结构派生出许多其他糖皮质激素。虽然糖皮质激素都有相同的基本结构———21碳的四环甾核，然而C3的酮基和C17上的二碳侧链及C4-5双键则是保持其生理活性的必须基团。为了提高糖皮质激素的临床疗效，对上述甾核的化学结构进行改造。目前临床常用糖皮质激素的化学结构的不同主要有以下几点：C1-2双键，C6的甲基，C9的氟基，C11的羟基等。根据糖皮质激素对HPA轴的作用，将常用的糖皮质激素分为短效、中效、长效三类，其分类及比较见下表。
三、药理作用 1. 抗炎作用 糖皮质激素对炎症的各个环节都有抑制作用，如渗出、变性、增生和细胞浸润。其抗炎效应是非特异性的。可能的抗炎机制是：收缩血管，增加血管张力，降低通透性；稳定溶酶体膜，减少水解酶的释放，抑制肥大细胞脱颗粒，阻止组胺等炎性介质的释放；抑制白细胞和巨噬细胞移至血管外，减少组织炎症反应，抑制肉-芽肿形成；干扰补体活化及血浆酶原活化等。 2. 抗过敏和免疫抑制作用 抑制吞噬细胞(包括LC)、嗜酸性细胞，抑制淋巴细胞，抑制抗体形成，降低补体水平等。 3. 抗毒作用 提高机体对内毒素的耐受力，减轻内毒素对机体的损害，保护细胞和亚细胞结构。 4. 抗休克作用 以上三种作用都兼有抗休克作用。皮质类固醇激素还可以促进心脏输出、保护缺氧心肌细胞和改善微循环，抑制炎症介质如TNF-a等。 5. 抗增生作用 抑制成纤维细胞的增生，抑制胶原合成；治疗以增生为主的慢性炎症，防止瘢痕形成。 6. 对血液系统的作用 使外周中性粒细胞增加，淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少，红细胞、血红蛋白和血小板数量增加。此外，糖皮质激素还可以兴奋中枢神经系统、胃肠道等，其作用是多方面的。
四、皮肤病适应症 1.接触性皮炎 急性或面积较大、较重的接触性皮炎患者可短期系统应用糖皮质激素类药物，疾病控制后可迅速停药，以缩短疗程，减少副作用。 2.药疹 糖皮质激素是药疹的首选药物，应用原则是及早、足量、快减。 3. 结缔组织病 系统性红斑狼疮(SLE)、皮肌炎和多发性肌炎、系统性硬化症的进展期、原发性干燥综合征、类风湿关节炎等结缔组织病常首选系统用糖皮质激素治疗，可阻止或逆转疾病进程。 4. 大疱性皮肤病 各种类型的大疱性皮肤病，包括天疱疮、类天疱疮、疱疹样皮疹和妊娠类天疱疮等，系统用糖皮质激素均是首选的药物。 5. 无菌性脓疱性皮肤病 在无菌性脓疱病中，疱疹样脓疱病和嗜酸性脓疱性毛囊炎是系统用糖皮质激素的适应症。但连续性肢端皮炎、掌跖脓疱病、角层下脓疱病不推荐系统应用糖皮质激素治疗。 6. 血管炎 对各种变应性皮肤血管炎或以变应性血管炎病理改变为主的疾病，如荨麻疹性血管炎、过敏性紫癜、持久性隆起性红斑、急性发热性嗜中性皮病、结节性多动脉炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病等都可以选用糖皮质激素治疗。 7.移植物抗宿主病(GVHD) 急性GVHD治疗的一线方案为糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂，慢性GVHD治疗的标准方案是环孢素A联合糖皮质激素，服药通常应持续多年，并逐渐减量。 8. 秃发(斑秃、假性斑秃) 对于皮损广泛或进展快的斑状秃发包括全秃及普秃，口服小剂量糖皮质激素治疗是有效的，若3个月无效应停用。 9.肉-芽肿性皮肤病 对于非感染性肉-芽肿性皮肤病，有内脏系统损害的结节病、泛发性的环状肉-芽肿可以进行系统性糖皮质激素治疗。 10. 红斑鳞屑性皮肤病 Stevens-Johnson综合征及中毒性表皮坏死松解症、损害广泛的远心性环状红斑，是系统应用糖皮质激素的适应症。脓疱型、关节病型和红皮病型银屑病患者若用其他治疗无效，疾病仍进展时可考虑短期系统用糖皮质激素。急性期的毛发红糠疹可以考虑短期口服糖皮质激素。 11. 代谢性皮肤病 对瘙痒剧烈的代谢性皮肤病，如原发性皮肤淀粉样变，可进行小剂量口服糖皮质激素治疗。 12. 色素障碍性皮肤病 进展期及泛发性白癜风患者可以考虑应用糖皮质激素。Vogt-小柳综合征眼部受累时也是糖皮质激素的适应症。 13. 皮肤肿瘤肥大性 瘢痕与瘢痕疙瘩、皮肤T细胞淋巴瘤、晚期蕈样肉-芽肿、淋巴瘤样丘疹病、需化疗的Sezary综合征等均是糖皮质激素的适应症。 14. 感染性皮肤病 对于此类疾病，应用应慎重，在治疗原发病的同时，适量应用。如无明显禁忌症的带状疱疹、预防赫氏反应的梅毒治疗等。
四、副作用与禁忌症 糖皮质激素长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间呈正比，也与激素的种类、个体素质相关。主要累及免疫系统(继发感染、普通及条件感染)、消化系统(溃疡、出血)、心血管系统(高血压)、内分泌系统(糖尿病)、精神神经系统(兴奋、精神病)、代谢方面(水肿、低钾、库欣综合征、肌肉萎缩、骨质疏松)，以及虚弱综合征、应激危象等其他方面。 当存在活动性消化性溃疡、肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血、新近接受胃肠吻合术时一般不系统用糖皮质激素。存在严重感染(病毒、细菌、真菌和活动性结核等)、严重的骨质疏松、严重糖尿病、严重高血压、精神病、青光眼、病毒性肝炎时更需要严格掌握。总之，在系统用糖皮质激素的过程中，临床医师应该掌握好适应症，勿滥用，如寻常性银屑病、慢性荨麻疹等要慎用。要掌握用药剂量、途径、疗程及递减速度，时刻注意和处理副作用，注意突然停药的反跳现象。
五、给药方法 糖皮质激素的治疗方案有：1、替代治疗：指每天给予生理剂量的糖皮质激素来控制病情。2、冲击治疗：加大剂量给药，疗程多小于5天，适用于危重症病人的抢救。3、间歇性给药：指一周内连续服药几天后停药几天，下周继续反复，直至疗程结束。5、隔日给药：即每隔一天，早晨服用糖皮质激素一次，剂量为一到两天的总量。5、短程治疗：指疗程小于1个月，包括应激性治疗。6、中程治疗：指疗程2-3个月以内。7、长程治疗：指疗程 3个月以上。 给药途径包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。
综合有关资料，目前用于控制白癜风患者病灶扩散和泛发性白癜风治疗的激素药物有：口服泼尼松片、甲泼尼龙片等；臀部肌肉注射复方倍他米松注射液；局部涂抹丁酸氢化可地松软膏（中效）、派瑞松（中效）、艾洛松（中效）、醋酸地塞米松软膏（中效）、 曲安奈德软膏（中效）、地奈德软膏（强效）、卤米松乳膏（强效）、糠酸莫米松软膏（强效）等。 仅供参考。
附件：皮肤科常用外用糖皮质激素类药物
注：表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型， 少数为溶液剂或硬膏剂型。
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发表于 2021-1-24 18:22:09
发表于 2021-1-24 20:34:08
