主治医师写的紫外线和308光疗治疗共识！

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光疗一般指窄谱紫外线（NBUVB）和308激光或308光的治疗，一般用于治疗白癜风和银屑病，另外对玫瑰糠疹、副银屑病、顽固性湿疹、掌跖脓疱病、斑秃、覃样**肿等疾病有较好的疗效。

光疗操作看起来相对比较简单，很多患者都自己买仪器照射。但是真正把光疗照好并不是简单的事情，有很多我们皮肤科的医生在光疗的操作和剂量增加上都存在或多或少的问题

白癜风工作组光疗委员会（Vitiligo Working Group Phototherapy Committee）是一个由来自世界上不同国家的专家组成的学组，旨在建立推荐一个统一光疗方法，以促进其临床应用和研究。本文就其2017年发表的白癜风光疗共识，结合我们的实际说一下光疗的方案和注意事项。本文虽然主要是针对的窄谱紫外线，但是同样适用于308光或308激光。

1997年Westerhof和Nieuweboer-Krobotova第一次报道了使用窄谱紫外线B（narrowband ultraviolet B lightphototherapy，NBUVB）治疗白癜风，现在因NBUVB有效且副作用小，其已成为白癜风的广泛使用的治疗方法。但是虽然NBUVB使用广泛，现在在其治疗剂量和频率上并没有统一的意见。

剂量和频率

1. 治疗频率

一般2-3次/周是最佳频率。其实研究发现每周2次和3次之间对于疗效没有显著性差异，但是3次/周起效更快，疗程更短。如果患者不方便或者时间不允许，我们也可以1次/周治疗，我们在临床上发现同样对白癜风和银屑病有显著的效果，但是疗程相对而言更长。


2. 初始剂量

如何选择初始剂量没有明确的共识。初始剂量严格来说是根据每个人的最小红斑量（minimal erythema dose，MED）来决定的。但是测量MED非常麻烦，因此建议采用固定的初始剂量，即无论患者皮肤类型如何，初始剂量均是200mJ/cm2。多数光疗仪都是按时间来换算剂量，此时一般初始剂量最好不要超过5秒，尤其是对于肤色较浅的患者。

有的专家认为，初始剂量可以设置大一些，让患者立即出现红斑反应，这样反而效果更好一些。

3. 最大剂量

有文献综述发现，面部1次最大可接受剂量为1500mJ/cm2，而身体1次最大可接受剂量为3000mJ/cm2。虽然有的个体可以耐受更高剂量，但仍建议谨慎选择更高剂量。

4. 治疗次数

建议Fitzpatrick皮肤类型（Fitzpatrick skin phototypes，SPTs）Ⅳ-Ⅵ的患者治疗次数没有上限。对于Ⅰ-Ⅲ型患者现无明确建议，将来需要更多的这方面的研究。我们国人的皮肤类型，女性以Ⅲ型居多，男性以Ⅳ型居多。

5. 疗效判断

一般来说，评估有无治疗效果至少需要18-36次光疗，建议采取48次光疗无效时判断光疗无效更好一些，因为有些患者可能起效较慢。因此，有人建议对某些患者判断无效应应考虑延长到至少72次光疗。

剂量调整

6. 无明显红斑如何增加剂量

我们大部分人是光适应（photoadaptation）者，即经过照射我会适应这个当前治疗剂量，适应后治疗效果就会减弱。因此，为了维持治疗效果，我们就需要增加剂量，这也是光疗为啥要增加剂量的理论。最常用的增量方法一般是光疗后无明显红斑，需增加10%-20%。

有研究发现，高达1/3的白癜风患者是非光适应者（nonphotoadapters），即这些患者不能忍受剂量增加，稍微加点就出现严重的红斑反应，甚至会出现水疱。这些患者严重时有的初始剂量照射都可能出现红斑反应。有专家认为，这些患者就是非光适应者，他们不能耐受光疗，效果一般不佳。但是我们在临床上发现，即使这部分患者，维持在初始剂量时，经过一段时间仍有效果，因此也可以进行光疗，只是剂量不需增加即可。

7. 出现红斑后如何调整剂量

一般光疗认为最佳的反应是出现无症状粉红色斑，持续时间不超过24小时。一旦光疗后出现无症状粉红色斑，应保持当前剂量继续照射。有很多人在出现红斑时，仍不断的增加剂量，这是不对的。这对最后的治疗效果没有明显的益处，甚至可能起到相反的作用。

另外注意的是，如果某一剂量时，白癜风患者出现复色，或者银屑病患者出现明显疗效，就应该维持在该剂量进行照射。很多患者和一部分医师，容易出的问题是即使患者有疗效了，还是不断的增加剂量，这样最后的效果反而不佳。尤其是患者朋友们，来了之后第一句话就是再给我增加点剂量，而且有些人态度非常**。遇到这些患者朋友，如果我发现上次剂量有效，我一定坚持维持原有剂量进行照射，不管患者朋友要求有多强烈。这是为了患者的治疗效果和防止发生副作用，我们医师一定要坚持住。另外患者朋友也不要认为不断的增加剂量就是好事，该增加的时候要增加，该维持的时候一定要维持。

如果没有出现无症状粉红色斑，此时可增加10%-20%。深色Fitzpatrick皮肤类型患者可耐受较高的增量。如出现鲜红色无症状红斑，应中断光疗，直到治疗区变成浅粉色。然后恢复上一次可耐受量继续光疗。如果出现症状性红斑，如疼痛和水疱，应中断光疗，直到红斑变淡为浅粉色，此时恢复上一次可耐受量继续光疗。

对于出现不明原因光疗相关红斑，建议首先排除患者有有服用光敏剂的药物，如四环素、喹诺酮类、磺酰脲类（糖尿病药，格列喹酮）、氢氯噻嗪（利尿药）和吩噻嗪类（抗精神病药物），以及某些蔬菜如芹菜、西柚、香芹等，这些蔬菜含有可产生光敏有机化合物呋喃香豆素。服用这些光敏药物和食物，可以增加红斑发生率。因此治疗期间要避免服用上述药物和食物。

8. 治疗间隔时间过长如何调整剂量？

如果治疗间隔4-7天，那么剂量应保持不变。如果治疗间隔8-14天，剂量应减少25%。间隔15-21天，剂量应减少50%。如果两次治疗间隔了3周，则应恢复初始剂量。这种剂量调整也适用于银屑病及其他可光疗的皮肤病。

9. 仪器校准或新换灯泡后剂量调整的理想做法是什么？

我们在临床上，经过一段时间是需要进行剂量校正，或者更换灯管的。如果更换灯管，建议剂量减少10%-20%

维持和随访

10.如何进行疗效评估？

建议大约每3个月评估一次治疗效果。评估方法可以简单的观察法，看看有没有复色，也可以使用更精确一些的评价量表，如白斑区评分指数（Vitiligo Area Scoring Index）或白癜风欧洲工作组评估（VitiligoEuropean Task Force Assessment），可用于量化治疗效果。

11. 光疗后的注意事项是什么？

所有患者，不管Fitzpatrick皮肤类型如何，都应建议使用广谱防晒霜，其SPF至少30及其以上，根据美国皮肤病学会防晒指南，每2小时就要重新使用一次，并避免阳光直射，以减少额外的UVB照射风险和光毒性副反应。

12. 光疗前应避免使用哪些外用药？

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12. 光疗前应避免使用哪些外用药？



因为外用药可能会失活或干扰NBUVB的传导，所以光疗前应避免使用所有外用药，尤其是光疗前4小时更是如此。但矿物油除外，矿物油在皮肤干燥、皮肤肥厚区域（如肘部和膝盖）使用可增强透光性。



13. 减量方法


一旦NBUVB光疗达到最大复色，我们建议将剂量减小，方法如下：完全复色后第1个月，继续每周2次光疗，第2个月将频率降低至每周1次，第3个月和第4个月将频率继续降至每2周1次。如果没有复发，光疗可在此之后停止。如果减量时发现复发，需及时恢复光疗。



安全性


14. NBUVB光疗的最小适用年龄是多少？


我们建议只要儿童可以闭眼或戴护目镜可靠的站在治疗台上就可以接受光疗。孩子不听话时家长可以帮助，但是不推荐如此，除非实在没法，因此如果家长帮助的话，一方面导致成人不必要的暴露，另一方面可能使儿童该照的地方没照到，让家长给挡住了。如果非要家长陪同，家长需全面的光防护，最好能全部遮盖起来。



15. 眼睑部位的病变如何进行光疗？


有研究发现，眼部光疗并没有引起视力下降、白内障增加或眼睛前后房并发症的增加。体外试验显示，UVB穿透不了眼睑，因此可以用来治疗眼部疾病。因此，我们建议眼睑病变患者在治疗期间保持闭眼即可。



16. 特殊部位的如何防护是什么？


如果面部无病变，在治疗期间应遮盖面部。男性处理器也应遮挡。遮挡方法可以物理的穿衣，也可以涂抹防晒霜，但是防晒霜一定要涂抹均匀。因此，可能用衣物遮挡更有效和简单一些。但是对于面积较小的皮损，防晒霜更精确一些。



辅助疗法


17. 什么疗法可与光疗联合使用治疗白癜风？


如果是进展期，可以使用激光冲击疗法，通常是每周连续2天服用地塞米松（2.5mg/d），持续数周至数月，可以阻止疾病进展。局部外用药，如他克莫司等也可与光疗联合使用，但应避免任何光敏性物质。



18. 光疗诱导的皮肤干燥和瘙痒如何治疗？


光疗会引起的皮肤干燥和瘙痒，干燥脱屑可以使用润肤剂，普通的保湿霜即可。瘙痒一般在使用润肤剂后即可减轻，如果症状较重，可以口服抗组胺药物。



光疗是临床上应用较广一种治疗方法，对白癜风和银屑病等疾病疗效明显。我科现有全仓NBUVB光疗仪和308光疗仪，并且有一批经验丰富的医师，在临床上取得了满意的疗效。但光疗不是对患者百分之百都有效，如果白癜风患者无效，且处理稳定期，可以尝试外科手术疗法。如有这方面需求的可以在线咨询我科。

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