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【编者按】2023年9月15日，一篇由国际白癜风工作组（17国42名国际白癜风专家和4名患者代表组成的写作小组）撰写的关于白癜风诊断和管理的立场声明，在《欧洲皮肤病学会皮肤病性病学杂志》（J Eur Acad Dermatol Venereol）上发表，主要总结了白癜风的外用及系统药物治疗、光疗、脱色治疗、手术治疗共识，其中议论了正在开发的新型靶向疗法。现综述如下，供白癜风患者学习和治疗指导。大部分疗法在我国皮肤病专家编写的《白癜风诊疗共识（2021版）》中已有阐述。中外交流，谋求患者福祉。
一、外用药物治疗
外用药物是白癜风最常用的治疗方法之一，主要包括外用糖皮质激素（TCS）、外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI），Janus激酶（JAK）抑制剂的应用也备受关注。
1、糖皮质激素（TCS）
TCS适用于白斑面积局限的白癜风，注意避免用于眼睑（有白内障和青光眼风险），并谨慎用于其他皮肤薄嫩部位，如腋窝和腹股沟。尽管缺乏明确的证据，但一般认为 TCS 在稳定白癜风病情方面的效果要优于复色。
建议成人和儿童患者每天使用1次强效 TCS，大多数研究的疗程为3-6个月，但儿童连续使用不应超过2-4个月。推荐采用间歇/交替治疗方案，如用药2周后停药2周，可降低TCS局部不良反应（如皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛症、痤疮样皮疹和皮纹）的风险，并延长治疗时间 。 值得注意的是，如果大面积或在皮肤薄嫩部位长期不间断的使用超强效TCS治疗，还应关注是否存在全身吸收的问题。
2、钙调磷酸酶抑制剂（TCI） TCI是成人和儿童白斑面积局限的一线治疗，尤其适用于面部、颈部和皮肤薄嫩的皱折部位（如腹股沟和腋窝）。TCI和TCS在疗效上并无明显差异，但TCI对于面部外皮损的疗效可能较差。与强效TCS相比，TCI的局部安全性更好，建议每天使用2次。如果疗效显著，可延长治疗时间（如长达12个月或以上）。此外，为达到更佳的复色效果，可以考虑联合TCI与紫外线光疗。
3、JAK 抑制剂 芦可替尼（鲁索替尼乳膏）是目前首个且唯一一个获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗非节段型白癜风的外用JAK抑制剂。
2022年1月18日Incyte宣布，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准1.5%的 Opzelura™（鲁索替尼）乳膏用于12岁及12岁以上儿童患者的非节段性白癜风的局部治疗。 芦可替尼（鲁索替尼乳膏）阶段数据显示，使用 Opzelura 治疗可改善面部和全身色素沉着，五十二周的数据表明，随着治疗时间的延长，色素沉着持续改善。
二、系统药物治疗 白癜风的系统药物治疗中，口服小剂量糖皮质激素为一线疗法，适用于疾病进展期的患者。随着对白癜风发病机制研究的逐步深入，生物靶向治疗的相关研究也获得了一定的进展。
1、糖皮质激素 推荐口服糖皮质激素用于治疗快速进展的白癜风，建议采用口服小剂量冲击疗法（OMP），即口服小剂量倍他米松（5mg）或地塞米松（2.5-5mg，视体重而定），每周连用2天，建议疗程为3个月，最长不超过6个月，可以在开始治疗1-3个月后逐渐减少剂量。有专家建议可使用甲泼尼龙（相当于5倍剂量的地塞米松）、泼尼松和泼尼松龙（相当于6.25倍剂量的地塞米松）代替地塞米松。
据报道，对于皮损面积广、病情进展快速的患者，OMP疗法可阻止80%以上患者的疾病活动。与紫外线光疗结合，OMP疗法的复色效果可能更好，但需要考虑糖皮质激素长期使用的安全问题，间歇性小剂量使用有望降低不良反应的发生风险。
2、免疫抑制剂和生物靶向治疗 甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤和米诺环素均可用于进展期白癜风，但目前尚缺乏有关其疗效和安全的有力证据。
随着白癜风发病机制研究的快速发展，特别是细胞免疫相关的细胞因子和信号通路之间的相互作用方面进展显著，近年来涌现出一些特异性分子靶标及新型聊向药物，目前有较多关于JAK抑制剂成功治疗白癜风的病例报道和临床研究，如乌帕替尼、波伏西替尼（povorcitinib）、巴瑞替尼等均在进行II期试验，有望成为白癜风治疗的新手段。
（注：2023年10月11日，Incyte在欧洲皮肤病和性病学会（EADV）大会上公布了口服JAK1抑制剂波伏西替尼（Povorcitinib，INCB54707）治疗广泛性非节段性白癜风的IIb期研究的52周数据。 2023年10月12日，艾伯维宣布，乌帕替尼治疗非节段性白癜风 (NSV) 的IIb期研究达到了主要终点，即在第24周时，11mg和22mg剂量组相较于安慰剂组的面部白癜风面积评分指数 (F-VASI) 得到显著改善。所有剂量组在第52周时的F-VASI改善程度大于第24周。除了已知的安全性特征外，未发现新的安全性信号。）
3、其他系统治疗 维生素E、维生素C、白藜芦醇、辅酶Q10、硫辛酸、泛酸、过氧化氢酶/超氧化物歧化酶组合和银杏叶等抗氧化剂已单独或与光疗联合用于治疗白癜风，以期到达稳定皮损和复色的目的。然而，由于纳入标准、研究设计等存在差异，目前尚缺乏证据确凿的报告，这些抗氧化剂在白癜风中的应用尚无共识，因此还需要进行设计良好且可重复的随机对照试验来进一步验证。
三、光疗 光疗是白癜风的重要治疗手段，在考虑光疗的范围、可行性和皮损分布的情况下选择局部光疗或全身光疗。窄谱中波紫外线（NB-UVB）是泛发型或快速进展型白癜风的一线疗法，也是全身光疗的首选，而308nm准分子光或准分子激光则是局限型白癜风的首选。由于全身NB-UVB治疗可有效阻止疾病发展，同时诱导复色，因此建议尽早开始。因节段型和肢端型白癜风在病程后期复色较为困难，尽早治疗尤为重要。
在治疗剂量方面，专家建议可不进行最小红斑量（MED）测试，而是从推荐的固定剂量起始治疗（表1，略）。为了限制儿童和成人累积暴露的风险，如果光疗3个月后病情未见改善，或6个月后效果不理想，应停止光疗。
四、脱色治疗 已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色治疗，可采用外用脱色剂和物理治疗。
1、外用脱色剂 外用脱色剂包括：莫诺苯腙（氢醌单苯醚）和 4-甲氧基苯酚乳膏（对苯二酚单甲醚）。其中莫诺苯腙是目前唯一一个获得FDA批准用于治疗白癜风的外用脱色剂。与物理治疗相比，莫诺苯腙更适用于色素沉着面积较大的患者。值得注意的是，78%的患者在莫诺苯腙治疗结束后会在成功脱色的部位出现色素再沉着，需提前告知患者。
2、物理治疗 物理治疗包括冷冻治疗和激光治疗。冷冻疗法可以通过不可逆的组织损伤达到快速脱色的目的，尤其是对同形反应（科布内现象）敏感的患者。冷冻疗法的优点是成本低、安全性高，但需要经验丰富。
部分波长在532-755nm之间的激光也可用于脱色治疗。其中，调Q红宝石激光（QSR）对黑色素的吸收率较高，因此更适合浅色皮肤。调Q开关紫翠宝石激光（QSA）的脉冲频率比QSR更快，因此治疗速度更快，而且发出的光波长更长（755nm vs 694nm），可以更好地穿透组织。
五、手术治疗 手术治疗适用于药物治疗失败的稳定期白癜风，尤其适用于节段型及未定类型白癜风。对于非节段型白癜风患者，如果病情稳定且无同形反应（koebner，科布内现象）病史，也可以接受手术治疗，但需向患者充分解释复发的风险。治疗需要考虑白斑的部位和面积，常用的移植方法包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植以及组织工程表皮片移植等。
（以上译文仅供参考，只做科普使用 ）
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发表于 2023-12-19 16:45:03
