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讨论 我科自1991年起,用负压吸疱自体表皮移植法治疗白瘫风,取得了一定疗效。至今,共完成治疗逾万人次,皮片数万片。国外综述报道负压吸疱自体表皮移植的成功率为87%〔95%CI,83%—90%)【14】,我科曾报道色素细胞成活率达96.09%【l5】。然而,这些数据均来自于移植后数月至2年,目前国内外对于表皮移植长期疗效的研究尚缺乏相关数据,国内金永红、许爱娥【16】评估自体表皮移植治疗白瘫风的长期疗效及其相关影响因素,随访1—5年后总有效率86.81%。FonersA等【17】随访环钻法表皮移植后3—9年的长期疗效,51%的寻常型白瘫风和89%的节段性白瘫风表现为65%以上的色素恢复。本次研究共电话随访于我科行自体负压吸疱表皮移植术治疗后5—9年的白瘫风患者225名,移植皮片2421片,总的移植皮片色素恢复面积达89.50%,在0—5分的评价体系中患者主观评价平均3.45分,色素匹配度评价平均3.30分。 患者认为移植皮片较周围肤色偏深88例,1249片皮片,发生率高达51.59%。国外报道暂时性的移植区色素沉着发生率在2—65%【18,、19】之间。目前认为,移植区色素沉着发生率高于色素减退的可能解释是局部激素和炎症因子的释放【20】。亦有相关研究认为移植皮片的色素沉着可能与表皮再生阶段由生长因子或细胞因子刺激的黑素细胞过度合成相关,因而建议移植后使用光疗从而减少色素沉着的发生【21】。 本随访中,5一9年不同随访时限的移植疗效无明显差异。金永红【16】等的随访发现移植疗效随着随访时间延长稍降低(1一2年vs..3一5年).考虑这与其研究随访时间较短,患者病情尚未完全稳定,而本随访的患者移植时间长于5年,因此可能移植疗效相对更为稳定有关。我们随访的患者色素减退发生时间平均为移植后(1.53士0.91)年,也说明移植疗效的变化主要发生在移植后前2年,5年以后移植效果趋向稳定。 在校正其他因素影响的情况下,两性间色素恢复程度无差异,与国内外报道一致【20一22】。但我们同时发现,男性患者色素匹配度和主观评分均高于女性,具体原因有待进一步探讨,推测可能与女性患者主观上对美容的需求更高,因此对于移植效果的期望值更高有关。 我们将年龄分为儿童(≤14岁)患者、中青年(15一40岁)患者和中老年(>40岁)患者,发现>40岁组患者移植皮片平均色素恢复面积大于年轻患者,与国外报道结果不同【23一25】。年轻患者在创伤后往往释放更多的细胞因子和生长因子如IL一1a、IL一lb、血小板衍生生长因子和成纤维细胞生长因子促进成纤维细胞合成更多的胶原,其中的一些生长因子和细胞因子同样在合成黑素细胞时产生,这可能使年轻患者在表皮移植后更好地复色【26、27】。另外一方面,一些学者还观察到来自年轻个体的黑素细胞在培养时增殖更活跃【28、29】。但是Gupta S【30】亦在观察中发现,在年轻患者身上负压吸疱更为困难,因为他们的真表皮粘附力大于年长者因此分离更为困难。吸疱不佳是否影响了年轻患者的移植效果,需要进一步的观察和研究。 我们将患者按照病程≤1年、1至5年和病程>5年分为三组,病程>5年的患者疗效明显优于病程较短患者,考虑与患者病情更为稳定相关。稳定期白瘫风的定义是患者一定时间内无新发皮损、无原有皮损扩大和同形反应【31】。目前对于这段时间长短的定义仍无共识,从3个月【19】到2年【32】。本研究中最短病程6个月,最长病程30年,初步结果发现病程长于5年的患者疗效更佳,但由于客观条件限制,无法明确患者病情稳定时间长短,因此对于稳定期的时间定义仍需要进一步探讨。 对于不同型别白瘫风进行表皮移植的疗效比较,我们发现节段型白瘫风患者移植效果远优于其他各型。肢端型白瘫风患者,移植效果的客观评价差于其他各型(色素恢复程度、色素匹配度评分),但患者主观评分与其他各型比较无明显统计学差异。泛发型白瘫风患者仅1例,故不予比较。节段型对于药物治疗的反应不如寻常型【14】,但移植的疗效佳,推测不同型别白瘫风患者的移植疗效的差异可能与病因的不同有关,黑素细胞特异性T淋巴细胞和自身抗体的参与影响了寻常型白瘫风的移植疗效【20】。寻常型白瘫风的发病主要与免疫因子相关,而节段型白瘫风主要与交感神经失调和局限在相关节段的先天异常有关【33】。目前认为发病机制的不同和较少进展是节段型白瘫风移植疗效好的主要原因【17】。 本随访各不同移植部位间色素恢复程度无差异,但手足部色素匹配度得分明显低于其他部位,其移植皮片较周围肤色普遍偏深,而面颈部色素匹配度得分最高。对于非手术疗法,包括药物治疗或者光疗等物理治疗,不同解剖部位的疗效不一,面颈部反应最佳而手足等末梢部位则反应较差【34】:然而,部位对于表皮移植的疗效的影响并不显著【24】。但也有学者认为位置与手术治疗的效果有关,如手指和关节部位疗效就较差,这可能与手术操作的难度和皮肤平整度相关【20、21】〕。本研究中各部位疗效基本一致,但面颈部的色素匹配度明显优于肢端部位,考虑与不同部位原有肤色的差异、血供、毛囊密度等因素有关,具体机制有待进一步探讨。 由于严格选择稳定期患者行表皮移植治疗,所以本研究中仅发生同形反应1例,患者为泛发型白瘫风,且移植后病情复发,移植皮片色素减退并有他处新发。供皮区皮肤色素沉着发生率达12.89%,其移植区色素匹配度得分明显低于供皮区未发生皮肤色素沉着的患者(2.66分vs.3.4分)且其移植皮片较周围肤色普遍偏深。国外综述报道,供皮区的色素加深发生率在28%左右[95%CI,23%—33%],同时移植区完美的色素匹配仅发生在10%以下的患者【14】，我们得到的数据与之相符。考虑表皮移植术作为一个创伤性的操作,可能引起供皮区和移植区局部的炎症因子释放和黑素细胞的过度合成。 移植后色素减退患者新发率明显高于未发生色素减退患者(55%VS.9.95%),提示疾病活动与色素减退密切相关。疾病活动患者疗效较差【17】,当白瘫风处于活动期,那么治疗失败、发生同形反应的风险就很高【35】。因此,部分学者建议建立一套统一的疾病活动程度评价标准来判定患者是否适合进行表皮移植【36】。 Butt K等【37】发现在治疗前移植区联合PuvA治疗促进色素扩展;傅雯雯等【38】也指出自体表皮移植联合PUVA照射共同治疗白瘫风较单一方法治疗白瘫风的疗效明显提高,疗程缩短,无明显不良反应"本次随访发现合并其他治疗的患者疗效差于未合并其他治疗的患者,与上述研究结论不一致,推测医生在选择是否合并其他治疗时考虑了患者病情的稳定程度,因此是疾病的相对不稳定决定了合并其他治疗患者的移植疗效较差。表皮移植是否需要合并其他治疗,有待进一步研究以得出结论。
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发表于 2013-5-16 22:12:36
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