白癜风的诊断和鉴别诊断！

李志强博士

缘起：

前段时间曾发过帖子提到关于伍德灯辅助诊断进展期隐藏白癜风的情况，有些朋友提到能不能更详细的就白癜风的诊断、以及如何和其它能使皮肤变白的皮肤病鉴别的方法做更详细的说明，为此，回顾了以往收集的一些临床材料，以上次关于伍德灯的帖子为起点就白癜风的诊断和其它能使皮肤变白的疾病之间的鉴别做简略的科普说明。  

能够使皮肤变白的疾病并不多，因此在大多数情况下，白癜风是一种很好诊断的皮肤病，通过医生的肉眼观察、接合病史情况就可以确诊，但看似简单的事物都有其复杂性，有时会出现诊断疑惑、困难甚至难以确诊的情况。为此，回顾了以往收集的一些临床材料，就白癜风的诊断和其它能使皮肤变白的疾病之间的鉴别做简略的科普说明。

首先重复一下上次提到的伍德灯下的白癜风表现：

伍德灯下白癜风呈现亮白色或者偏蓝色的荧光，其原因和一种称作氧化蝶呤的物质在白癜风皮肤处堆积有关，这种堆积本身也说明白癜风存在局部的过氧化物清除障碍，堆积的氧化蝶呤的物质在伍德灯的长波紫外线下呈现特殊的荧光。但不是所有的白癜风都能在伍德灯下成行显著的荧光，或强或弱，个体间有差异。

许多患者问到伍德灯的事情，新出的肉眼不明显的白癜风在伍德灯下的样子等等，前段时间刚好有个小朋友出现了新发的、肉眼不明显的BB，在伍德灯检查下有亮白色荧光的典型现象，就拍了下来，供大家参考，伍德灯需要在暗处才能看清，也不能打闪光灯，所以照片比较差，但能看清。

因为不是面部，就不请示这位小朋友的家长的批准了。

身上的黑点是我点的，是为了使308激光医生能找准照射位置。

肉眼观：

伍德灯下

另一侧肉眼

伍德灯下

LWTHAO

李博士能增加工作日吗?

李志强博士

原帖由 李志强博士 于 2011-4-23 20:13 发表

                               
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白癜风的确诊手段：
以上所述大致包括了所有使皮肤变白的临床皮肤疾病，综合白斑的发病规律、特点、临床特点必要时配合伍德灯可以做出正确的诊断，偶尔使用上述综合分析仍不能确诊时可以考虑使用终极的白癜风诊断办 ...

这些是比较专业的东西了，一般的皮肤科医生若不专门搞白癜风，也不清楚这些情况，各位学习一下，基本上真正的白癜风专家懂得也就这些了。

李志强博士

五、特发性点状色素减退症
临床特点：
1、中老年后出现。
2、圆形或者不规则的、边界清楚的白斑，直径2~8毫米，多发，一般以四肢居多，白斑之间不会互相融合，逐年缓慢增多。
3、原因不明。
4、本病的命名和分类尚存在争议，国外教材Bologia的皮肤病学，Mckee的皮肤病理学中仅有特发性点状色素减少症，我国的教材中尚有老年性白斑、对称性进行性白斑的分类，但从临床外观特点看这3种疾病大致归属归属同一种病，在此我亦将其放在一起。


老年性白斑：


老年性白斑（伍德灯下）



特发性点状色素减少症


特发性点状色素减少症（伍德灯下）



对称性进行性白斑：


近观：（对称性进行性白斑）

李志强博士

四、斑驳病
临床表现：
1、少见的先天性常染色体显性遗传疾病，原因是染色体4q11-12上的kit基因突变，导致黑素细胞发育异常所致。
2、出生是即有的片状的永久性色素减退斑，可以伴有毛发变白，白斑中央可以有色素岛样残余正常皮肤。
3、典型部位在额部，倒三角形或者菱形白斑，往往伴有白色额发，也可出现在胸腹和上肢部位，单侧居多，不对称。
4、有时可以伴有聋哑、兔唇等先天畸形。
5、对所有的常规白癜风治疗手段抵抗，只能表皮移植治疗。

斑驳病的临床表现：

李志强博士

二、无色素痣（Achromic Nevus）
临床特点：
1、出生时即有或者生后不久即发现。一般单侧分布或者按某一神经节段走形方向分布，持续终生。
2、淡白色白斑，依据患者的肤色外观深浅不一，摩擦白斑皮肤白斑和周围一样会充血、发红，藉此可以和贫血痣相区别。
3、伍德灯下无荧光或者弱荧光。
4、微观结构表现为表皮的黑素细胞数目正常或减少，酪氨酸酶活性下降。
5、此病和伊藤色素减少症可能是
同一种病，大面积时一般诊断伊藤色素减少症，其归属和命名尚有争议，其发病可能和体细胞嵌合有关。

发生在后背的无色素痣，注意摩擦后白斑内部和周围正常皮肤一样可以发红。


在伍德灯下的外观：

李志强博士

白癜风的确诊手段：
以上所述大致包括了所有使皮肤变白的临床皮肤疾病，综合白斑的发病规律、特点、临床特点必要时配合伍德灯可以做出正确的诊断，偶尔使用上述综合分析仍不能确诊时可以考虑使用终极的白癜风诊断办法：皮肤病理+免疫组织化学染色。因为白癜风的最典型特点就是后天性表皮色素脱失，使用针对黑素细胞的特异性抗体可以使黑素细胞着色，借此可以直观的观察到皮肤黑素细胞的有无，进而做出明确诊断。

疑惑病例：自幼年即有的腰部皮肤白斑，随身体等比例长大至成年后外观形态大致无变化，在多家医院就诊，曾使用伍德灯、皮肤镜、皮肤CT等检查，各家医院诊断结果不一致：白癜风、无色素痣、贫血痣、炎症后色素减退斑等等，虽然一直稳定无发展，但患者对自己的白斑越来越疑惑，非常想知道自己到底患的是不是白癜风，为此做皮肤病理检查，结果如下：


发生在腰部的白斑，自幼即有，一直稳定到成年：


HE染色
表皮、真皮外观形态大致正常，表皮未见到黑素颗粒痕迹，基底层亦未见到透明或者呈部分空泡状的黑素细胞。


高倍镜下形态：（红色箭头所指有空隙的细胞，应该是朗格汉斯细胞，黑素细胞外观和这个类似，但位置不对）



S100单克隆抗体免疫组织化学染色：
S100蛋白是一种酸性蛋白，在表皮只有两种细胞表达S100蛋白，这两种细胞是朗格汉斯细胞和黑素细胞，也就是说使用S100单克隆抗体染色时只有朗格汉斯细胞和黑素细胞能着色，黑素细胞正常情况下存在于基底层，朗格汉斯细胞存在于表皮中部。这位患者的S100蛋白免疫组织化学染色检查可以在表皮中部见到棕色的表达S100的树枝样细胞，而基底层基本未见表达S100的细胞，提示显色的主要是朗格汉斯细胞（朗格汉斯细胞是一种抗原递呈细胞）。
低倍镜下：（蓝色是背景染色用来显示皮肤结构的，最上层可以见到染成棕色的细胞，是朗格汉斯细胞，若有黑素细胞也会染成相同的样子）



高倍镜下：（红色箭头所指就是S100阳性的朗格汉斯细胞，注意主要位于中间，而不是基底层，所以不是黑素细胞）


Melan-A单克隆抗体免疫组织化学染色:
Melan-A也称作MART-1，这种抗原只表达在黑素细胞、痣细胞、黑素瘤细胞上，是侦测有无黑素细胞的最具特异性的抗体，染色结果如下，整个表皮未见到染色阳性的黑素细胞。


Melan-A免疫组织化学染色（低倍镜，无阳性染色结果）



Melan-A免疫组织化学染色（高倍镜，无阳性染色结果，说明皮肤黑素细胞完全丧失。）



结合临床表现和上述病理和免疫组织化学染色检查结果，后天性白斑，白斑处黑素细胞完全丧失，可以确定该例患者是白癜风。
皮肤病理是皮肤科医生最重要的辅助检查手段，所以皮肤科专业内有这样的说法：“一个好的皮肤科医生必定是一个好的皮肤病理医生”。许多的皮肤病需要皮肤病理检查的辅助才能确诊，只是由于白癜风的特殊表现临床上较少用到而已，但在诊断确实有疑问时这是唯一可靠的辅助手段。
补充阅读：
免疫组织化学染色原理：本质就是利用抗原抗体反应来检测某些特定的组织或者细胞成分，有些特殊的抗原（可以理解为某种蛋白质）只表达在某些特定的细胞上，比如我们上面提到的Melan-A，这种蛋白只在黑素细胞上出现，我们使用能够识别这种抗原的抗体作用在皮肤的组织切片上，如果组织中有黑素细胞，那么黑素细胞就会带有Melan-A抗原，抗体就可以和这种抗原结合，通过后续的放大和显色手段我们就可以将结合有Melan-A抗体的细胞显色（上面的免疫组化照片使用一种称为DBA的显色染料，若是阳性细胞就会被染成棕色），能显色就是黑素细胞，其他的不带有这种标记性抗原的细胞则不能着色。

李志强博士

类外一些可以使皮肤变白的疾病：
一、白色糠疹
临床特点：
1、好发于肤色较深的具有过敏素质的儿童，无性别差异，多在夏季日光增强时加重或变得明显，秋冬季自然减轻或变得不明显；
2、好发于面、颈部；表现为色素减退性斑块、圆形或不规则形，边界不太清楚，有时白斑表面可以见到细小的脱屑；
3、多数无自觉症状，少数有轻度瘙痒；
4、本病病因不清楚，有学者认为是特应性皮炎（异位性湿疹）的炎症后果导致黑素细胞不能有效向角质形成细胞传递黑素颗粒所致，或者有少数患者可能和肠道寄生虫有关；
5、白斑可以反复发作、持续数月、数年，但最终会自行消退。
临床表现：
病例1

病例2


白色糠疹白斑在伍德灯下的表现：（白色糠疹白斑在伍德灯下无明显荧光，亦不会变得比自然光下显著）

病例2在伍德灯下外观：

李志强博士

三、贫血痣
临床特点：
1、表皮黑素细胞正常，属于血管的先天性功能异常。
2、出生或者儿童期发生，持续终生。
3、躯干部多见。
4、摩擦白斑和其周围皮肤，白斑本身不发红，周围正常皮肤发红，使白斑更趋明显，可以和无色素痣区别。
5、伍德灯下无荧光。

发生在面颊部位的贫血痣，在自然状态下：


摩擦贫血痣后，注意周围皮肤发红，但白斑不发红，反而显得苍白些，是贫血痣的特点：


贫血痣在伍德灯下表现：

李志强博士

六、白化病
白化病是严重的先天性全身皮肤、毛发、眼睛色素缺失，极易和白癜风区分，在此不做介绍。


七、炎症后色素减少症（Postinflammatory
hypomelanosis PIH）
皮肤炎症后色素减少是很常见的皮肤病，许多的皮肤病如银屑病、异位性皮炎、神经性皮炎、脂溢性皮炎、硬化性苔藓、红斑狼疮、硬皮病、花斑癣等都可以导致皮肤色素减退或消失。有经验的皮肤科医生通过仔细询问病史、体检可以容易的和白癜风加以区别。

皮肤的色素合成、调控、转运是个复杂的过程，皮肤炎症可以干扰黑素细胞的黑素合成、向角质形成细胞转运黑素小体，进而导致色素减退和消失，此类色素减退主要针对原发皮肤病治疗，皮肤病治愈后色素多数会逐渐自行消退。
常见的炎症后色素减退病例：
1、银屑病
A双上肢银屑病消退后留白癜风样色素减退斑。



B伍德灯下的表现



C同一个患者，背部尚可以见到尚未消退的银屑病皮损，可以确诊是银屑病后色素减退。



2、阴囊神经性皮炎后色素减退


3、瘢痕疙瘩过度放射线治疗后皮肤萎缩伴色素减退

心若止水

谢谢李博士，增加知识了。

匆匆

很详细，博士辛苦了

殇城

感谢博士！学习了。

_牛B_

珍贵的资料

让我看到希望

学习了，懂了很多，谢谢博士

梦卓

认真学习了解了！谢谢李博士~