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白癜风诊疗共识（2021版） 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组
通信作者：许爱娥
【摘要】白癜风是一种常见色素性皮肤病之一，严重影响患者的身心健康。中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组在2018版白癜风治疗共识的基础上复习近3年白癜风的研究进展，同时结合专家的临床经验，对白癜风的维持治疗和糖皮质激素干预应用进行修订，展望JAK抑制剂治疗，最终达成本共识。
【关键词】白癜风；治疗；糖皮质激素类；光疗法；钙调神经磷酸酶抑制剂；
专家共识：本版白癜风治疗共识以中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制订的白癜风诊疗共识（2018版）为基础，结合近3年白癜风的研究进展及专家的临床实践，经中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组、中华医学会皮肤科分会白癜风研究中心、中国医师协会皮肤科医师分会色素病专委会部分专家及国内相关专家讨论制定。
修订内容包括：在“治疗目标”中增加了“维持治疗防止再脱色”；在“系统用糖皮质激素” 部分增补了“激素的早期干预”和“每周5d间歇疗法（oralminipulsetherapy）” 的给药方法；在“展望”中，对JAK抑制剂系统或外用治疗白癜风有效性进行了补充。白癜风治疗的目标：控制皮损发展，促进白斑复色，维持治疗防止再脱色。
一、选择治疗措施时主要考虑因素
（一）病期分为进展期和稳定期。
进展期判定：
参考白癜风疾病活动度评分（VIDA）、临床特征、同形反应、Wood灯检查结果。
VIDA积分：近6周内出现新皮损或原皮损扩大计“+4分”，近3个月出现新皮损或原皮损扩大计“+3分”，近6个月出现新皮损或原皮损扩大计“+2分”，近1年出现新皮损或原皮损扩大计“+1分”，至少稳定1年计“0分”，至少稳定1年且有自发色素再生计“-1分”。
VIDA总分>1分即为进展期，≥4分为快速进展期。出现皮损边缘模糊、炎性白癜风（包括瘙痒、红斑等）、三色白癜风、纸屑样白斑或色素减退斑等临床表现时可判定为进展期白癜风。
同形反应即皮肤损伤部位1年内出现白斑，损伤可以是物理性（创伤、切割伤、抓伤、机械摩擦、持久压迫、热灼伤、冷冻伤）、化学性、过敏性（变应性接触性皮炎）或其他炎症性皮肤病、刺激性反应（接种疫苗、文身等）、治疗（放射治疗、光疗）等。
Wood灯显示皮损颜色呈灰白色，边界欠清，Wood灯下皮损面积＞目测面积，提示是进展期。
上述VIDA积分、临床特征、同形反应、Wood灯检查结果中符合任何1条即可考虑病情进展。
稳定期判定：
①VIDA积分为0分；
②临床特征：白斑呈瓷白色，边缘清晰或色素沉着；
③无同形反应（≥1年）；
④Wood灯：皮损颜色呈白色，边界清晰，Wood灯下皮损面积≤目测面积，符合以上条件提示稳定期。
可同时参考激光共聚焦扫描显微镜（简称皮肤CT）和皮肤镜的图像改变，辅以诊断。
（二）白癜风严重程度评级
手掌面积约为体表面积1%。
1级为轻度，白斑<1％体表面积；
2级为中度，白斑占1％～5％体表面积；
3级为中重度，白斑占6％～50％体表面积；
4级为重度，白斑>50％体表面积。
对于白斑面积<1％体表面积的皮损，可参考手掌指节单位评定，1个手掌面积分为32个指节单位，掌心面积为18个指节占0.54%，1个指节占0.03%。
白斑面积也可按白癜风面积评分指数（vitiligoareascoringindex，VASI）来评判。
VASI=∑（身体各部位占手掌单元数）×该区域色素脱失所占百分比，VASI值范围0~100。白斑面积还可借助白癜风严重程度评分系统（vitiligo extentscore，VES）（http：//www.vitiligocalculator.com/）在线评分或者进行图表比对判定。
（三）分型
根据2012年白癜风全球问题共识大会及专家讨论，分为节段型、寻常型、混合型及未定类型。
1.节段型白癜风（segmental vitiligo）：通常指沿某一皮神经节段分布（完全或部分匹配皮肤节段）的单侧不对称白癜风。少数可双侧多节段分布。
2.非节段（寻常）型白癜风［nonsegmentalvitiligo，（vitiligovulgaris）］：包括散发型、泛发型、面颈型、肢端型和黏膜型。散发型指白斑≥2片，面积1-3级；泛发型指白斑面积4级（>50%）；面颈型、肢端型、黏膜型均有发展为泛发型的可能。
3.混合型白癜风：节段型与非节段型并存。
4.未定类型白癜风（原局限型）：指单片皮损，面积为1级，就诊时尚不能确定为节段或非节段型。
（四）其他因素
皮损部位、发病年龄、病程、既往用药史、家族史、自身免疫病史等。
二、治疗原则
（一）进展期白癜风
1.未定类型：可外用糖皮质激素（简称激素）或钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏、吡美莫司乳膏）等，也可外用低浓度光敏药（如浓度<0.1％的甲氧沙林及含补骨脂的制剂）或维生素D3衍生物；可选308nm准分子激光、准分子光或局部窄谱中波紫外线（NBUVB）。快速进展期可考虑系统使用激素早期干预。
2.非节段型与混合型：VIDA积分>3分系统用激素早期干预，此外中医中药、NBUVB、308nm准分子激光和准分子光也可选用。快速进展期采用光疗时宜用正常起始量的1/2-1/3，可联合系统用激素或抗氧化剂，避免光疗引起氧化应激而导致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。
3.节段型：参考进展期未定类型治疗。
（二）稳定期白癜风
1.未定类型：外用光敏剂、激素、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期未定类型白癜风。
2.非节段型与混合型：光疗如NBUVB、308nm准分子激光和准分子光等，中医中药、自体表皮移植或黑素细胞移植（暴露部位或患者要求治疗的部位）。局部外用药治疗参考稳定期未定类型白癜风。
3.节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植（至少稳定6个月以上），包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期未定类型白癜风治疗。
三、治疗细则
（一）激素治疗
1.局部外用激素：适用于白斑累及面积<3％体表面积的进展期皮损，选择（超）强效激素。在专科医师指导下使用，面、皱折及细嫩部位皮肤用1个月后更换为钙调神经磷酸酶抑制剂，肢端可持续使用。激素避免用于眼周。
如果连续外用激素治疗3～4个月无复色，则表明疗效差，需更换或者联合其他局部治疗方法。
2.系统用激素：对于VIDA>3分的白癜风患者，尽早使用激素可以使进展期白癜风趋于稳定。成人进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0.3mg·kg·d，连服1～3个月，无效中止；见效后每2-4周递减5mg，至隔日5mg，维持3个月。或复方倍他米松注射液1ml肌内注射，每20-30天1次，可用1-4次或根据病情酌情使用，或者每周5d间歇疗法：如上述常规系统使用激素仍不能控制白斑进展，可以口服地塞米松（2.5mg/d）、甲泼尼龙（0.5mg·kg·d），每周连服2d停用5d，疗程3-6个月。对于系统应用激素禁忌证患者，可考虑酌情使用其他免疫抑制剂。
（二）光疗
1.局部光疗：NBUVB每周治疗2-3次，根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量（MED），起始剂量为70％MED。下一次照射剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定：若未出现红斑，或红斑持续时间<24h，治疗剂量提高10％～20％，直至单次照射剂量达到3.0J/cm2（III型、IV型皮肤）。
如果红斑持续超过72h或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量降低20％～50％。如果红斑持续24～72h，应维持原剂量继续治疗。308nm准分子光、308nm准分子激光：每周治疗2-3次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量调整可参考NB-UVB使用指南。
2.全身NB-UVB治疗：适用于皮损散发或泛发全身的非节段型或混合型白癜风的治疗。每周治疗2-3次，初始剂量及下一次治疗剂量调整与局部NBUVB类同。疗效不一定随NBUVB光疗治疗次数、频率、红斑量和累积剂量的增加而增加，而且，累积剂量越大，皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应的发生概率越高。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量与光耐受（平台期）的出现有关。
平台期指光疗持续照射超过20次后，连续照射色素恢复不再增加，如出现平台期应停止治疗，休息3-6个月，起始剂量以最小红斑量开始（区别于初次治疗的70%MED）；治疗3个月无效，应考虑停止治疗；只要有持续复色，光疗通常可继续；快速进展期光疗剂量宜从100mJ/cm2起始，联合系统用激素治疗，可避免光疗诱发的同形反应。病程短、非节段型白癜风的疗效优于病程长、节段型白癜风；面颈、躯干部白癜风的疗效优于肢端白癜风。全身NBUVB治疗可有效阻止疾病发展，同时诱导复色。
3.光疗的联合治疗：光疗联合疗法效果优于单一疗法。
光疗联合治疗方案主要包括：联合口服或外用激素、外用钙调神经磷酸酶抑制剂、口服中药制剂、外用维生素D3衍生物、外用光敏剂、移植治疗、口服抗氧化剂、点阵激光治疗、皮肤磨削术、点阵激光导入激素治疗等。
（三）钙调神经磷酸酶抑制剂
外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间为 3-6 个月，间歇应用可更长。面部和颈部复色效果最好。特殊部位如眶周应首选应用，口唇黏膜和生殖器部位也可以使用。此类药物无激素引起的一些不良反应，但仍可引起或加重局部感染如毛囊炎、痤疮、单纯疱疹等。
（四）维生素 D3 衍生物
外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏可用于治疗白癜风，每日2次外涂。维生素D3衍生物可与NBUVB、308nm准分子激光等联合治疗。也可与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏可增强NBUVB治疗白癜风的疗效。
（五）中医中药
辨病结合辨证：分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的4个主要证型（风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证）。 进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。
儿童常表现为脾胃虚弱。治疗上进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应引经药。
（六）脱色治疗
主要适用于白斑累及>95％体表面积的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。脱色后需严格防晒，以避免日光损伤及复色。
1.脱色剂治疗：外用20%莫诺苯腙（氢醌单苯醚）每日2次，连用3-6个月；也可用20％4甲氧基苯酚乳膏（对苯二酚单甲醚），开始用10％浓度，以后每1-2个月逐渐增加浓度。每天2次外用，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1-3个月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，搽药后2～3h禁止接触他人皮肤。
2.激光治疗：可选Q755nm、Q694nm、Q532nm激光。
（七）遮盖疗法
用于暴露部位皮损，采用含染料的物理或者化学遮盖剂涂搽白斑，使颜色接近周围正常肤色。
（八）移植治疗
适用于稳定期白癜风（稳定1年以上），尤其适用于节段型及未定类型白癜风，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。治疗需考虑白斑的部位和面积，进展期白癜风及瘢痕体质患者禁用移植治疗。常用的移植方法包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植以及组织工程表皮片移植等。自体表皮片移植操作简单可行，疗效较好。移植治疗与光疗联合治疗可提高临床疗效。
（九）儿童白癜风
小于2岁的儿童可外用中效激素治疗，采用间歇外用疗法较为安全；>2岁的儿童可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于儿童白癜风的治疗；基于此类药治疗儿童特应性皮炎的文献和经验，婴儿白癜风也可应用。维生素D3衍生物也可治疗儿童白癜风。儿童快速进展期白癜风可口服小剂量激素治疗，推荐口服泼尼松5-10mg/d，连用2-3周。如有必要，可以在4-6周后再重复治疗1次。儿童白癜风可根据治疗需要接受光疗。
（十）辅助治疗
重视健康教育，避免不良的心理应激，避免疲劳熬夜，避免局部压迫和摩擦，避免日光曝晒，避免接触酚类化合物，可以食用富含维生素C的蔬菜水果，保持饮食和营养均衡，不能忌口，特别是在进展期。补充维生素B、维生素E、叶酸、钙剂、硒及抗氧化剂等可能有一定帮助。
（十一）维持治疗
白斑完全恢复正常或者达到患者预期目标后，仍需维持治疗3-6个月。局部外用钙调神经磷酸酶抑制剂，每周2次，持续使用3-6个月，可有效预防复发或脱色现象。中医中药需辨证论治间断内服。也可以参考国外文献在光疗达到最大程度复色后改为维持治疗，第1个月每周2次，第2个月减少为每周1次，并在第3、4个月进一步减少为隔周1次。
（十二）展望
基于对白癜风免疫发病机制的认识，国外已有小样本临床研究显示，JAK抑制剂（托法替尼、鲁索替尼等）口服或外用治疗白癜风有效，有望成为白癜风治疗的新手段。
注意：
①遵循本治疗共识并不能保证所有患者取得满意疗效；
②本治疗共识并非包括目前所有白癜风的治疗方法；
③白癜风治疗应争取确诊后尽早治疗，治疗尽可能采取个性化的综合疗法（中西医相结合，外用内服药物相结合，药物和理疗相结合，药物和理疗及外科手术疗法相结合），治疗应长期坚持，1个疗程至少3个月以上；
④某些药物（如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏等）的说明书中并未包括对白癜风的治疗，但国内外已有大量文献证明这些药物对白癜风有效（注意：超说明书范围使用时应坚持知情同意原则）。
参与共识制定人员名单（以姓氏汉语拼音为序）：
高天文（第四军医大学西京皮肤医院）、顾华（昆明医科大学第一附属医院皮肤病医院）、何黎（昆明医科大学第一附属医院皮肤病医院）、雷铁池（武汉大学人民医院）、李春英（第四军医大学西京皮肤医院）、李明（复旦大学附属中山医院）、李铁男（沈阳市第七人民医院）、林彤（中国医学科学院皮肤病医院）、牟宽厚（西安交通大学第一附属医院）、涂彩霞（大连医科大学附属第二医院）、温海（海军军医大学附属长征医院）、吴纪园（武汉市第一医院）、许爱娥（杭州市第三人民医院）、张峻岭（天津市中医药研究院附属医院）、郑志忠（复旦大学附属华山医院）执笔者：许爱娥、高天文、雷铁池。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
参考文献：［1］中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风诊疗共识（2018版）［J］.中华皮肤科杂志,中华皮肤科杂志2021年2月第54卷第2期（2）:224229.doi:10.1159/000439563.［12］林洁,樊奇敏,许爱娥.窄谱中波紫外线治疗白癜风平台期相关研究［J］.临床皮肤科杂志,2016,45（6）:465468.7.（收稿日期：20200806）。
（本文摘自：中华皮肤科杂志,2021,54 (02): 105-109. DOI: 10.35541/cjd.20200785）
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发表于 2021-2-11 14:34:26
